Por nuestra educación y cultura hemos incorporado certezas como éstas:
Somos el resultado de nuestra dedicación y esfuerzo. Somos el producto de nuestro deseo de ser y hacer las cosas. Las buenas personas consiguen los mejores resultados y no cometen errores. No podemos fallar. Tenemos libre albedrío y lo hacemos a nuestra manera.
Estas frases no son del todo ciertas. El contexto en el que nos movemos determina tanto nuestros resultados como nuestra voluntad y dedicación. No obstante, sentimos el peso de la responsabilidad como si todo dependiera sólo de nosotros. Es una característica de nuestra cultura individualista. Conocer el contexto nos ayudará a mejorar la asistencia médica.
El funcionamiento de un hospital es un sistema complejo y se denomina socio complejo por la alta dependencia en las habilidades de las personas para operar los procesos.
Los sistemas complejos tienen una relación no lineal entre las causas y los efectos. Hay varios factores que influyen en un resultado que se centra en otros factores. Existen inhibidores, acciones y catalizadores disparadores y atractores que producen su propio campo gravitatorio. Existe una retroalimentación de forma positiva o negativa, entre los drivers. Los seres humanos tienen una tendencia a buscar una relación causal y lineal y a pensar en forma serial (un problema tras otro). Normalmente, no vemos todo el panorama. Vemos sólo la parte que nos corresponde. Así aparecen resultados paradójicos (no esperados).
En este contexto, con recursos limitados, información incompleta, la presión sobre la producción a entregar, la fatiga y hacer varias cosas a la vez (multitareas), tenemos que proporcionar un servicio sin errores ni transgresiones. Parece una lucha desigual.
La seguridad de los pacientes se somete a comparaciones continuas con la aviación con respecto a la mejora que han logrado. El mundo de la medicina es mucho más amplio que el mundo de la aviación y muchas comparaciones no tienen validez. Aun así, podemos aprender de ellos.
Gran parte de los estudios de accidentes o eventos adversos se centran en el error humano como la causa de la activación de desastres. Algunas veces consideramos al profesional un héroe. Sin embargo, generalmente es visto como quien solucionó 100 problemas, pero no pudo con uno.
Estudios recientes sobre transgresiones a las normas operativas de los pilotos, indicaron que un número muy elevado de transgresiones de los procedimientos eran necesarios para la seguridad de la aeronave.
No estamos proponiendo violar las normas, pero sí entender las causas por las cuales muchas normas se violan. Algunas normas se transgreden, simplemente, porque es más fácil hacerlo de esa manera. Otras porque la norma no es clara.
Cometer errores es parte de nuestra condición humana. Algunos errores no se pueden evitar, pero se pueden anticipar y resolver a lo largo del tiempo. “No podemos cambiar la condición humana, pero sí podemos cambiar las condiciones en las que trabajamos para tener menos errores y una recuperación más fácil“. (James Reason, La contribución humana, 2008).
Los errores suceden en tres niveles de control: automático, mixto y consciente. Operan en las siguientes situaciones: situaciones de rutina preparadas para resolver problemas o situaciones nuevas.
En la siguiente tabla, James Reason nos muestra los tres niveles de desempeño: según la habilidad, las normas y el conocimiento.
1. Errores de habilidad (errores basados en la habilidad). Estos errores se cometen cuando se está operando en el nivel automático (no consciente) y, por lo general, se llaman resbalones o
2. Errores al cumplir con las normas (errores basados en las normas). Si falla por un error en la aplicación de una norma o violación de dicha
3. Errores de conocimiento (errores basados en el conocimiento). Se enfrentan a nuevas situaciones y no se aplica la solución adecuada para el error de memoria o falta de
Operar en forma consciente todo el tiempo no sería posible. El cerebro utiliza caminos y atajos para evitar el consumo de energía.
Nuestra atención es limitada. Si recibimos información en el medio de una tarea, podemos perder la operación de algo que conocemos bien. Cuando la mente busca información en nuestra memoria, lo denominamos paquete de información es basado en la similitud y el uso más frecuente o reciente.
Comparamos la información que recibimos con información almacenada siguiendo estas normas: similitud y frecuencia. Esto nos puede engañar muy fácilmente, pues para la mente, debido a la economía de energía, ella no analiza todas las posibilidades. Si está trabajando en base al conocimiento y la memoria envía datos erróneos, la actividad o la solución, puede dar errado.
La única forma de reducir nuestro riesgo consiste en crear una serie de barreras de varias capas, para evitar el error, o cuando sucede, para suavizar las consecuencias de dicho error.
Las barreras pueden ser hábitos personales o procedimientos sistémicos.
Es necesario entender las diferencias entre condiciones de causas y errores. Las condiciones están presentes en los casos con resultados pobres y en otros donde no sucedió nada serio. La condición para el fracaso, también denominada condición patógena o el fracaso latente, no genera ningún problema hasta que aparece la causa. La causa es el detonante de una falla existente, dormida dentro de la organización o el proceso.
El modelo que se ofrece a continuación es una evolución del modelo del queso suizo, el mismo de James Reason. Este autor dedicó más de 40 años al estudio de los accidentes y las condiciones de error:
De esta manera, se separan el tipo de cultura organizacional de culpa y el ambiente de trabajo. Aunque los dos son parte del contexto, el primero tiene una característica más genérica y cultural y el segundo una más física y el momento del incidente.
Por lo tanto, también podemos obtener información importante, las estrategias de seguridad de las organizaciones de alta fiabilidad (HRO, en inglés).
En todas ellas las consecuencias de un error, son muy graves, ya que estas industrias o las organizaciones de alta confiabilidad (HRO) en general, siguen lineamientos muy estrictos de los que podemos extraer algunas pautas de seguridad.
Conclusión
Todo el mundo comete errores. Es una característica que es parte de nuestra humanidad.
Acéptelos y prepararse para evitar errores o corregirlos sin causar daños, que es lo que hacen los campeones de la seguridad. Lo mismo ocurre individual y colectivamente.
- Las mejores organizaciones adoptan una cultura de transparencia y confianza
- Los errores nos permiten aprender y mejorar. Usted puede aprender mucho de casi-accidentes con un bajo costo como consecuencia de los daños.
- Los sistemas fuertemente jerárquicos (basados en el poder) no ayudan a desarrollar la seguridad. La responsabilidad debe encomendarse a quienes pueden resolver los problemas de seguridad de una mejor manera (experiencia y expertise).
- Las personas y las organizaciones trabajan con la ley del mínimo La violación de las normas establecidas tendrá lugar si el procedimiento no es fácil de lograr.
- La solución a un problema complejo tiene que tener un nivel de complejidad superior al del problema con el fin de Una respuesta simple a un problema complejo es un error metodológico, independientemente de la respuesta.
- Cada persona y cada organización tiene sus propios “errores latentes o patógenos residentes” en espera de un disparador para
- Debemos escapar de las respuestas superficiales, centrarnos en la experiencia o los criterios basados en el sentido común. Debemos profundizar las preguntas y respuestas a todos los
- Debido a cómo funciona la mente buscando en la memoria para encontrar un patrón, en base a lo que es similar y frecuente, y no en toda la información que tenemos, hace que estemos siempre propensos a los errores. Desarrollar hábitos para prevenir estos errores es nuestro objetivo como
- El proceso principal de las organizaciones de alta fiabilidad o HRO se controla con computadoras (hasta 320 aplicaciones en Airbus) y una persona o supervisor, controla el funcionamiento de todo el sistema porque los computadores no cometen errores, pero la persona que programa o alimenta la información, sí. Principio de
Es decir, existen recomendaciones y metodologías para reducir los eventos adversos. No hemos creado aquí una lista de los procedimientos. Nos hemos concentrado en lo conceptual y actitudinal.
Entender el aspecto psicológico de un error o una violación, nos lleva a cambiar una conducta punitiva por una conducta de mayor investigación.