Evento Adverso es un Error con Daño.
Es importante tener una definición clara de los Eventos Adversos (EA) pues existen muchas variantes en la literatura.
Si no hay daño, no es Evento Adverso.
Si el incidente o evento no llega al paciente, no es EA.
Un error que no llega a ser realizado y no entra en contacto con el paciente es un casi-error o “near miss”. Ejemplo una preparación errada de una dilución que no llega a ser aplicada al paciente. Este tipo de incidente es también llamado de “close call” en inglés.
De todos los procedimientos médicos, una fracción llegan a ser un incidente. Las informaciones oficiales de Organización Mundial de la Salud, nos dice que es aproximadamente 10%.
Estos incidentes se clasifican en:
- Evitables
- No Evitables
Existen procedimientos médicos y medicamentos que tienen consecuencias inevitables o contraindicaciones. Ellos no son Eventos Adversos, pues no son errores.
Los eventos adversos pueden ocurrir en cualquier sector del hospital, pero siempre están relacionados con el paciente y deben causar daño, para ser considerados así.
Los EA deben ser denunciados al sistema responsable por la Seguridad del Paciente.
El porcentaje de EA auto-denunciados, varia de país a país, pues depende de la cultura del hospital. Donde existe una cultura de la culpabilidad, se recogen mucho menos denuncias. Normalmente apenas 10% de los EA reales son denunciados.
Existen sistemas para calcular el nivel de los EA como el Global Trigger Tool de la IHI (Institute for Health Improvement) que es independiente de las denuncias y consigue aumentar hasta 10 veces los EA a considerar.
Sólo 2 a 3 % de los EA son responsabilidad del profesional de la salud de hospital, siendo casi totalmente problemas del sistema.
Existen muchos hospitales que se comprometen a no culpar sus profesionales para conseguir más auto-denuncias y mejorar la calidad.
Seguir el rastro de los casi-errores es un procedimiento inteligente para estudiar cómo mejorar los procesos, sin entrar en el tema de la cultura, pues como no hubo error, no hay culpable.
Existen errores de comisión (por hacer) y errores de omisión (por no haber hecho).
Ambos tipos son incluidos en los estudios de Eventos Adversos.
Aunque siempre es necesaria la intervención humana para la comisión de un error, la falla sistémica es la principal responsable en el +95% de los casos.
El estrés, la sobrecarga de trabajo y largas jornadas, son la principal causa de distracciones y descuidos, trabajo en modo automático o subconsciente que provocan errores.
Sólo una pequeña parte de los EA son provocados por negligencia grave, es decir por personas que realizan sistemáticas violaciones de las reglas de procedimientos y que son los únicos que deben ser culpados.