El contexto que nos mueve determina tanto nuestros resultados como nuestra voluntad y dedicación. Pero sentimos el peso de la responsabilidad como si todo dependiera únicamente de nosotros. Es una característica de nuestra cultura individualista y entender el contexto nos ayudará a mejorar la atención médica.

En Seguridad del Paciente, el profesional de la salud mejora su rendimiento al entender su relación con el contexto.

 

La operación de un hospital es un sistema complejo o socio-complejo, debido a la alta dependencia de las capacidades de las personas para operar los procesos.

Los sistemas complejos tienen una relación no lineal entre causas y efectos. Tenemos varios factores que actúan sobre un resultado que se centra en otros factores. (leer más en el postQue entiendes por cultura en el entorno hospitalario”). Hemos alimentado positiva o negativamente las relaciones.

Los humanos tienden a buscar una relación causal lineal y pensar en forma serial (un problema tras otro). Por lo general, no vemos todo el campo, sólo la parte que nos corresponde, por lo que aparecen resultados paradójicos (inesperados).

En este contexto, con recursos limitados, información incompleta, presión sobre la entrega de la producción, cansancio y realización de diversas tareas al mismo tiempo (multitarea) tenemos que entregar resultados sin errores, o violaciones, que nos parece una lucha desigual.

La mayoría de los estudios de accidentes o eventos adversos se centran en el error humano como una causa desencadenante de desastres. A veces vemos al profesional como un héroe. Sin embargo, a menudo es este profesional que corrige 100 problemas y se pierde sólo uno.

No proponemos violar las reglas, sino entender la causa, por qué se violan muchas reglas. Algunos son violadas porque es más fácil hacerlo, otras veces porque la norma no está clara.

Cometer errores es parte de nuestra condición humana. Algunos errores no se pueden evitar, pero se pueden anticipar y resolver en el acto. “No podemos cambiar la condición humana, pero podemos cambiar las condiciones en las que trabajamos para cometer errores menos probables y más fáciles de recuperar si ocurren” (James Reason, The Human Contribution,2008).

Los errores ocurren en tres niveles de conciencia: automático, mixto y consciente. El profesional actúa en situaciones rutinarias, una situación entrenada para resolver problemas o nuevas situaciones.

En la tabla siguiente, vea los tipos de errores basados en habilidades, reglas y conocimientos.

  1. Errores basados en habilidades.  Estos errores se cometen cuando se actúa a nivel automático (no consciente) y generalmente se denominan lapsos o resbalones.
  2. Errores al cumplir con las reglas (errores basados en reglas). Se produce un error de aplicación de la regla o infracción de la regla.
  3. Errores basados en el conocimiento.  Se enfrentan nuevas situaciones y no se aplica la solución correcta, debido a un error de memoria o a la falta de conocimiento.

Operar en modo consciente todo el tiempo no sería posible, el cerebro utiliza vías y atajos para evitar consumir energía.

Nuestra atención no es ilimitada, porque si recibimos una entrada en medio de una tarea, podemos perder el automatismo, incluso de algo que sabemos bien. Cuando la mente busca información en nuestra memoria, llamamos a este paquete de información, basado en la similitud y el uso más frecuente o reciente. Comparamos la información que recibimos con la información almacenada, siguiendo estas reglas: similitud y frecuencia.

 

La única manera de reducir nuestro riesgo es crear una serie de barreras y múltiples capas que eviten errores, o incluso cuando sucede que podemos mitigar sus consecuencias.

Las barreras pueden ser hábitos personales o procedimientos sistémicos.

Es necesario entender las diferencias entre las causas y las condiciones del error.

Las condiciones están presentes en casos con malos resultados y en otros donde no ha ocurrido nada grave. La condición de fallo, también llamada condición patógena o fallo latente, no crea problemas hasta que aparece la causa. La causa es el desencadenante de un error inactivo existente dentro de la organización o el proceso.

Conclusión

Todo el mundo falla. Es una característica que forma parte de nuestra humanidad.

Aceptar esta condición y prepararse para evitar errores o corregirlos sin daños es lo que hacen los defensores de la seguridad. Esto vale tanto individual como colectivamente.

Así que recuerde que hay recomendaciones y metodologías para reducir los eventos adversos.

Comprender el aspecto psicológico del error, o violación, nos lleva a pasar de una conducta punitiva a una conducta más investigativa.