O contexto que nos move determina tanto nossos resultados quanto nossa vontade e dedicação. Mas sentimos o peso da responsabilidade como se tudo dependesse exclusivamente de nós. É uma característica de nossa cultura individualista e entender o contexto nos ajudará a melhorar a assistência da Saúde.
Na Segurança do Paciente o profissional da saúde melhora seu desempenho compreendendo sua relação com o contexto.
O funcionamento de um hospital é um sistema complexo ou sócio complexo, pela alta dependência das habilidades das pessoas para operar os processos.
Sistemas complexos possuem uma relação não linear entre causas e efeitos. Temos vários fatores que atuam sobre um resultado que incide em outros fatores. (leia mais em ”Cultura Organizacional”). Temos relações realimentadas positivamente ou negativamente.
Os seres humanos tendem a buscar uma relação causal linear e a pensar em forma serial (um problema depois do outro). Normalmente não vemos todo o campo, apenas a parte que nos corresponde, assim aparecem resultados paradoxais (inesperados).
Nesse contexto, com recursos limitados, informação incompleta, pressão sobre a entrega da produção, cansaço e executando várias tarefas ao mesmo tempo (multitarefa) temos que entregar resultados sem erros, nem violações, nos parecendo uma luta desigual.
Grande parte dos estudos de acidentes ou eventos adversos foca no erro humano como causa disparadora de desastres. Poucas vezes vemos o profissional como um herói. Porém, muitas vezes é esse profissional que corrige 100 problemas e erra apenas um.
Não estamos propondo violar as regras, mas entender a causa, o porque de muitas regras serem violadas. Algumas são violadas porque é mais fácil fazer desse jeito, outras vezes porque a norma não está clara.
Errar é parte de nossa condição humana. Alguns erros não podem ser evitados, mas podem ser antecipados e resolvidos na hora. “Nós não podemos mudar a condição humana, mas podemos mudar as condições em que trabalhamos para fazer menos prováveis os erros e de mais fácil recuperação se acontecerem” (James Reason, The Human Contribution, 2008).
Os erros acontecem em três níveis de consciência: automática, mista e consciente. O profissional atua em situações de rotina, situação treinada para resolver problemas ou situações novas.
No quadro abaixo, veja os tipos de erro baseado na habilidade, nas regras e no conhecimento.
1. Erros de habilidade (skill based errors). Estes erros são cometidos quando se atua no nível automático (não consciente) e são normalmente chamados de lapsos ou deslizes.
2. Erros por atender as regras (rule based errors). Falha-se por erro de aplicação da regra ou por violação da mesma.
3. Erros de conhecimento (knowledge based errors). Enfrentam-se situações novas e não se aplica a solução correta, por erro de memória ou falta de conhecimento.
Operar no modo consciente todo o tempo não seria possível, o cérebro utiliza caminhos e atalhos para evitar consumir a energia.
Nossa atenção não é ilimitada, pois se receber um input no meio de uma tarefa, poderemos perder o automatismo, até de uma coisa que conhecemos bem. Quando a mente procura informação em nossa memória, chamamos esse pacote de informação, com base na similaridade e o uso mais frequente ou recente. Comparamos a informação que recebemos com a informação guardada, seguindo essas regras: similaridade e frequência.
A única forma de diminuir nosso risco é criar uma série de barreiras e várias camadas, que evitem o erro, ou ainda, quando ele acontecer que possamos amenizar as suas consequências.
As barreiras podem ser hábitos pessoais ou procedimentos sistêmicos.
É necessário entender as diferenças entre causas e condições do erro.
As condições estão presentes em casos com resultados ruins e nos outros, onde nada grave aconteceu. A condição para a falha, também chamada de condição patógena ou falha latente, não gera problemas até que a causa apareça. A causa é o disparador de uma falha existente, adormecida dentro da organização ou processo.
Conclusão
Todo mundo erra. É uma característica que é parte de nossa humanidade.
Aceitar essa condição e preparar-se para evitar os erros ou corrigi-los sem danos é o que fazem os campeões da segurança. Isso vale tanto a nível individual como coletivo.
Então lembre-se que existem recomendações e metodologias para reduzir os eventos adversos.
Entender o aspecto psicológico do erro, ou violação, nos leva a mudar de uma conduta punitiva para uma mais investigativa.
Victor Basso
Diretor de Opuspac Ltda.
Opuspac University (universidade corporativa – braço educacional da Opuspac Ltda)
