HRO. Como conseguem Erro Zero?

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HRO. Como conseguem Erro Zero?

Sim, têm organizações que trabalham com erro zero. Ou pelo menos não consideram uma opção ter apenas um erro (embora algumas vezes aconteça). São as chamadas Organizações de Alta Confiabilidade (HRO: High Reliable Organizations).

Quando vemos alguns setores que tem 1000 vezes menos erros que o setor da saúde, podemos aprender algo de seus métodos.

As mais conhecidas das HRO são as plantas nucleares, porta aviões, instalações de mísseis, fábricas de semicondutores, controladores aéreos e indústria da aviação em geral.

São organizações onde não existe um montante de erros que seja aceitável. Eles trabalham com o critério dos never events, ou seja, em nenhuma circunstância esses eventos podem acontecer.

Muitas são as causas que motivam este resultado. Nível de investimento, ou seja, investe-se o necessário para ter erro zero. Penalização econômica pelos erros. Na saúde muitos eventos não influem economicamente em forma negativa na instituição e até chegam a beneficiá-la, como uma permanência estendida. Outra causa é a falta de um alto grau de automatização das operações. Treinamento, capacitação e cultura sistêmica, que veremos a seguir, também influem para menos erros.

Durante 2015 a indústria da aviação teve 29 milhões de voos e 16 acidentes. Não se computam aqui aviões menores, para menos de 20 pessoas, por não ser uma indústria em si.

Ou seja, 0,55 acidentes por milhão de voos. Algumas companhias tiveram 0,25 por milhão.

Na saúde temos 10% dos quais 50% são evitáveis. Este indicador é dado pela WHO ou Organização Mundial da Saúde (OMS) e Anvisa, e considerado por muitos que ainda poderia ser o triplo desse montante.

Mas tomando apenas 10% e 50% chegamos a 50.000 erros por milhão.
A comparação entre 50.000 erros e 0,55 nos dá uma relação de 90.000 vezes mais erros para a Saúde.

Se fazemos a comparação com a quantidade de mortes é similar (ver o post aqui de Os Grandes Números da Segurança do Paciente). Seriam 3.000 mortes por milhão para a saúde versus 0,085, com uma relação de 35.300 vezes mais mortes para a saúde, por erros com dano (EA), que levaram à morte.

Depois de ter visitado hospitais em mais de 10 países, encontramos uma grande disparidade no nível de segurança deles.

  • Em muitos países, ainda não se fala de segurança do paciente.
  • Seguimos lutando para tirar o cloreto de potássio das enfermarias e deixá-los apenas na farmácia. Uma tarefa simples se converte em algo heroico.
  • Temos muitas embalagens iguais e ninguém está ajudando com isso.
  • Não utilizamos uma tecnologia básica como a leitura pelo código de barras.
  • Tem-se um desperdício de 30%, o que impede investir em automatização.
  • Não tem um gerente sênior de Qualidade.
  • Ainda se aplica uma política da culpabilidade, para com o profissional da saúde.
  • Existe um gradiente de autoridade entre as pessoas que trabalham, o que freia os comentários e as alertas.
  • Os governos até compram equipamentos caros, mas investem pouco no sistema sanitário da população, como água e esgoto.
  • A saúde é um direito universal em muitos países e a prestação está a cargo dos governos. Então falta investimento por falta de prioridade.
  • Existe pouco investimento em prevenção e educação em geral, para reduzir o gasto que vai ter na saúde.
  • Os outros setores não estão obrigados a ajudar. Por exemplo: laboratórios, indústria de alimentação e educação nas escolas.

Ou seja, falta muito para melhorar o sistema da Saúde, e a primeira mudança que temos que fazer é a mudança de Atitude e de preocupação pelo que está passando.

Na mudança de atitude, temos uma crescente preocupação pela incidência de processos cognitivos sobre os resultados. Em particular fala-se da técnica de plena consciência ou Mindfulness.

Ela se refere à qualidade de nossa atenção, mais que a manter a atenção.

Nisso o conhecimento ou percepção do contexto é muito importante.

O repertório de critérios das HRO que podemos aplicar, podem ser sintetizados assim:

• Preocupação com as falhas

Existe uma consciência que as falhas podem acontecer. Errar é humano e é quase uma condição natural que podemos falhar. Os sistemas automáticos, com seus algoritmos, não interpretam todas as situações da realidade e manejam apenas as situações lógicas que podem acontecer. A incidência de vários fatores simultâneos nos leva a resultados não previstos. As HRO se detém no estudo dos pequenos erros e dos quase erros, com a mesma determinação como se fossem grandes falhas. A gestão está orientada a estudar as falhas, tanto como a manter a produtividade.

• Relutância a simplificar as interpretações

Num sistema complexo a simplificação é um erro metodológico. De nenhuma maneira podemos dar uma resposta simples ou simplista a um problema acontecido dentro de um sistema complexo.

Devemos considerar as limitações impostas pelo contexto: nosso sistema mental, as limitações da estrutura física, do pensamento lógico, quais partes da totalidade não estamos vendo e evitar o fato de não considerar nossas intuições.

• Sensibilidade para as Operações

Having the buble é um termo utilizado na Marinha para definir quando um comandante tem a percepção da integralidade dos elementos da realidade complexa do entorno, junto com a dinâmica operacional. É perceber a totalidade, através de instrumentos integrados com a ação humana. Ter a consciência sobre as possíveis más interpretações, quase erros, sobrecargas do sistema, distrações, surpresas, sinais confusos, interações e demais.

• Compromisso com a Resiliência

Refere-se a uma antecipação dos possíveis problemas, inclusive com alguma simultaneidade e o treinamento para resolver a situação, frente a eles. Resiliência aqui refere-se a superar as surpresas que alguns incidentes podem produzir e resistir, estar preparados para o erro, aceitar a inevitabilidade do erro e preparar-se para a luta quando o incidente chegar.

• Estruturas hierárquicas mais horizontais

Está estudado que em instituições com forte orientação hierárquica os erros se estendem mais rapidamente, ajudados pela eficiência organizativa.
Isto acontece em maior medida quando o incidente se inicia mais nos altos níveis organizativos do que nos baixos.

Ter uma organização que trabalha mais no consenso ajuda a prevenir estes problemas. Há definido o termo “anarquia organizada” como um meio de controle.

A responsabilidade de resolver um incidente cai mais nos especialistas do tema do que nos chefes hierárquicos. O fato de estar presente no momento do incidente também determina quem pode tomar decisões. Uma estrutura hierárquica definida, mas mais frouxa, é uma característica desejada.

Uma organização é confiável quando, ante uma flutuação anormal das condições internas e externas do sistema, mantém um resultado dentro do desejado.

Ter resultados desejáveis quando os parâmetros de ingresso estão controlados não é suficiente. A HRT, High Reliable Theory (Charles Perrow) define que não é a estabilidade das entradas o que nos dará a estabilidade dos resultados.

Conclusão:

Os erros vão a acontecer. Esteja preparado.

Seu objetivo é ter erro zero.

Nosso modelo preferido é sempre ter dois sistemas trabalhando simultaneamente: o sistema informático, que através de algoritmos predefinidos maneja com automatismo todas as operações; e o controle humano, supervisionando passo a passo os acontecimentos para corrigir e melhorar a segurança.

Sistema Informático mais Controle Humano é o modelo ideal para Segurança e Redução de Erros

 

By | 2017-05-26T15:27:34+00:00 maio 26th, 2017|Artigos|0 Comments